طرح‌هاي بيمه سلامت براساس ارتباط قراردادي كه بين بيمه‌گر و ارايه‌كنندگان وجود دارد به ميزان زيادي با يكديگر متفاوت هستند. گروه‌هاي عمده در اين زمينه عبارتند از:

1-     بيمه جبران خسارت: در شكل خالص بيمه جبران خسارت هيچ قراردادي بين بيمه‌گر و ارايه كننده خدمت وجود ندارد. بيمة جبران خسارت بر اساس قرارداد، به هر فرد به دليل ضرري كه داشته بازپرداخت انجام مي‌دهد كه اغلب به دنبال اين است كه جايگاه مالي اوليه فردي كه ضرر متوجه او شده را به او برگرداند. بيمه جبران خسارت سهم خود از هزينه‌ها را بعد از دريافت صورتحساب، بر اساس سيستم كارانه پرداخت مي‌كند.

2-     قراداد انتخابي:‌ بيمه‌گران با مذاكره با پزشكان، بيمارستان‌ها و ارايه كنندگان خدمات بهداشتي درماني معيني به توافق مي‌رسند تا سطح معيني از خدمات را براي بيمه‌شدگان خود با كمترين هزينه فراهم كنند. قراداد انتخابي مي‌تواند به شكلي باشد كه بيماران نيازي به پرداخت پيشاپيش پول نداشته باشند. اين نوع بيمه همچنين با دادن قدرت مستقيم خريد به بيمه‌شدگان به هنگام ارتباط با ارايه كنندگان خدمت، كاهش هزينه‌ها را تسهيل مي‌كند. قرارداد انتخابي به ميزان زيادي در انواع مختلف مراقبت مديريت شده استفاده مي‌شود، و اخيراً در طرح‌هاي بيمة سلامت اجتماعي هلند، قرارداد اجباري تمام ارايه كنندگان براي خدمات درماني ايجاد شده است.

چندین عامل در تعیین قمیت پرداختی از سوی خریداران خدمات سلامت مؤثرند:

· روش پرداخت به ارائه کننده

· در دسترس بودن اطلاعات ( از جمله هزینه ها، حجم خدمات و پیامدها، و روشهای بکار رفته برای محاسبه هزینه های ارائه کننده خدمات)

· ویژگی های خریداران و ارائه کنندگان ( از جمله محیط قانونی، استقلال ارائه کننده، قدرت چانه زنی، و درجه رقابت)

هر سه این عوامل بر تعیین قیمت خدمات سلامت اثرگذارند. به علاوه، با هم نیز مرتبطند ( محاسبه هزینه ها به واسطه روش پرداخت به ارائه کننده تغییر می کند و از سویی ویژگی های ارائه کنندگان و خریداران، فرایند و روش پرداخت و سطح بازپرداخت را تحت تأثیر قرار می دهند).

از دیدگاه نظام سلامت، سه هدف اصلی در قیمت ­گذاری خدمات سلامت وجود دارد:

· تضمین این موضوع که کار ارائه­ کنندگان به شکل منصفانه ­ای جبران شود.

· تضمین این موضوع که قیمت­ها به دقت هزینه ­های خدماتی را که به شکل درستی ارائه شده­ اند را منعکس می­کند و موجب ارتقاء پایداری نظام سلامت می­شود.

· تضمین این موضوع که ساختار قیمت ­گذاری از اعمال پزشکی صحیح حمایت کرده و به مراقبت­هایی که پیامدهای سلامت خوبی به همراه دارند پاداش داده می­شود.

از دهه 1970 بودجه ها به عنوان ابزارهای محدودسازی هزینه در چند کشور OECD معرفی گردیدند. بودجه را می توان به کل نظام مراقبت سلامت (بودجه کلی) یا بخشهایی از آن مانند مراقبت سرپایی، مراقبت بیمارستانی و ... (بودجه بخشی) تخصیص داد. ضمناً بودجه ها بر اساس مراکز بهداشتی درمانی مانند بیمارستانها نیز تعیین می شوند (برای مثال در فرانسه). اما این بدین معنا نیست که بیمارستانها نمی توانند از سایر روشهای پرداخت استفاده نمایند. برای مثال، ممکن است برای بخشی خاص از DRG استفاده نماییم در حالیکه یک بودجه مشخص به بیمارستان به عنوان یک کل تخصیص یافته است. از این منظر بودجه ها با سایر روشهای پرداخت به ارائه کننده تفاوت دارند: آنها بیشتر برای تخصیص مقدار از پیش تعیین شده ای پول به ارائه کنندگان مورد استفاده قرار می گیرند، و در نتیجه چارچوبی برای معرفی سایر روشهای پرداخت تعیین می گردد.

در این روش به ارائه کنندگان مقدار مشخصی پول بر اساس تعداد بیمارانی که به آنها محدوده ای از خدمات را ارائه می نماید، پرداخت می گردد. نظامهای تامین مالی مبتنی بر مالیات در ایتالیا و بریتانیای کبیر این روش پرداخت را برای پزشکان عمومی جهت ارائه مراقبت اولیه به مردم به کار گرفته اند.

در این روش به پزشکان طبق تعداد خدماتی که ارائه کرده اند پرداخت صورت می گیرد. از آنجایی که این روش انگیزه بسیار قوی را برای پزشکان ایجاد می کند که خدمات بیشتر و پرمنفعت تری را ارائه نمایند لذا برای محدود سازی هزینه ابزار نامناسبی می باشد. معهذا، کارانه در چندین کشور OECD که اکثریت پزشکان به صورت خصوصی فعالیت می نمایند یک روش محبوب می باشد (خصوصاً برای خدمات سرپایی)؛ برای مثال کارانه در بلژیک، آلمان، ژاپن، جمهوری کره، سویس و آمریکا یک روش پرداخت مهم به شمار می رود. در این کشورها بیماران از این آزادی عمل برخوردارند که مستقیماً پزشک خود را انتخاب نموده و عموماً از یک دسترسی مناسب به خدمات مراقبت سلامت بهره مند گردند. ضمناً پزشکانی که در چارچوب پرداخت کارانه فعالیت می نمایند خود را متعهد می دانند تا به منظور جذب بیماران بیشتر در راستای بهبود کیفیت خدمات مراقبت سلامت تلاش نمایند.

چهار اصل اساسی بیمه اجتماعی سلامت

1- در این نظام ها،عضویت به طور عمومی برای یک جمعیت معین اجباری شده است.

2- ارتباط مستقیمی بین پرداخت مشارکتها برای تامین مالی نظام و دریافت منافع مراقبت پزشکی وجود دارد ( البته گاهی اوقات استثنائاتی برای افراد کم درآمد وجود دارد و دولت برای ورود آنها یارانه پرداخت می نماید).

3- مفهوم «وحدت» در هر نظام بیمه اجتماعی سلامت ضروری است. به کارگیری این مفهوم تلویحاً به معنای یارانه دهی متقاطع بالا در این نظام هاست.

4- مدیریت بیمه اجتماعی سلامت مستلزم میزانی از خودمختاری و استقلال از دولت است.

1-    بهبود شرایط زندگی روزمره ( شرایطی که در آن مردم متولد می شوند، رشد می کنند، زندگی می کنند، کار می کنند و از دنیا می روند).

2-    مبارزه با توزیع نابرابر قدرت، پول و منابع جهانی، ملی و محلی ( این عوامل در حقیقت هدایت کنندگان ساختاری شرایط زندگی روزمره هستند)

3-    اندازه گیری مشکل، ارزیابی اقدام، توسعه زیربنای دانشی، بسط و گسترش نیروی کاری که در زمینه عوامل اجتماعی موثر بر سلامت آموزش دیده است، و افزایش آگاهی عمومی درباره عوامل اجتماعی موثر بر سلامت).

با تمام اشکهایم (شعری از فریدون مشیری)

شرم تان باد! ای خداوندان قدرت!   بس کنید!     س کنید از اینهمه ظلم و قساوت،   بس کنید!

ای نگهبانان آزادی! نگهداران صلح!                  ای جهان را لطف تان تا قعر دوزخ رهنمون!

سرب داغ است این که می بارید بر دل های مردم، سرب داغ!

موج خون است این که می رانید بر آن کشتی خودکامگی را، موج خون!

گر نه کورید و نه کر.               گر مسلسل های تان یک لحظه ساکت می شوند،  بشنوید و بنگرید:

بشنوید، این «وای» مادرهای جان آزرده است    کاندرین شبهای وحشت سوگواری می کنند

بشنوید این بانگ فرزندان مادر مرده است          کز ستم های شما هر گوشه زاری می کنند

بنگرید این کشتزاران را، که مزدوران تان               روز و شب، با خون مردم، آبیاری می کنند!

بنگرید این خلق عالم را، که دندان بر جگر، بیدادتان را بردباری می کنند.

دستها را از دست تان ای سنگ چشمان بر خداست

گر چه می دانم، آنچه بیداری ندارد، خواب مرگ بی گناهان است و وجدان شماست!

با تمام اشک هایم، باز،-نومیدانه- خواهش می کنم

بس کنید! بس کنید!

فکر مادرهای دلواپس کنید

رحم بر این غنچه های نازک نورس کنید.

بس کنید!

2- علاوه بر هزينه ­هاي برنامه، هزينه­ هاي اجرایی نيز در هر نوع فعاليت دولتی وجود دارد. به عنوان مثال، چيزي به عنوان انتقال بدون هزينه وجود ندارد. اگر مي­ خواهيد پول را از يك گروه از افراد بگيريد و به گروه ديگر بدهيد پس بايد به افراد زير مبالغی پرداخت نمایید:

·        وكلايي كه قوانين را آماده مي ­كنند؛

·        كارمندان دولتي كه انتقال را اجرا مي ­كنند؛

·        پليس و وكلایي كه قانون را اجرا مي­ كنند.

هزينه مراقبت سلامت در تمامی كشورهاي پيشرفته با روندی هشداردهنده در حال افزايش است.  ارائه كنندگان مراقبت سلامت از جمله طب ملی بریتانیا تلاش مي كنند تا خدمتی فراگیر (جامع) را در دنيايي كه انتظارات دائماً در حال تغيير و افزايش هستند، دنیایی که مرزهای پزشکی دائماَ در حال گسترش است، ارائه نمایند. اما بعيد به نظر مي رسد كه معماهای مربوط به تخصیص منابع مراقبت سلامت كاهش يابد، زيرا تغييرات جمعیتی، افزايش بالقوه هزينه ها، و عدم وجود امید حقیقی برای آنکه منابع نامحدودی در اختیار مراقبت سلامت قرار گیرد، همواره وجود دارند.  

این الگو مخارج چقدر برای پیامدهای سلامت موثر است؟ مطالعات مختلف محدوده ای از آثار را گزارش نموده اند ( از عدم تاثیر، تاثیر محدود تا تاثیر بر روی مداخلات خاص). بهبود بیشتر در پیامدهای سلامت با موسسات قویتر و سرمایه گذاری بالاتر در سایر بخشهای مرتبط با سلامت (مانند آموزش و زیرساختها) در ارتباط است.

در خصوص سهم مخارج خصوصی باید گفت که هر چقدر کشور فقیرتر است مقدار پرداخت مستقیم از جیب نیز بالاتر است: 93 درصد مخارج بخش خصوصی (بیش از 60 درصد کل مخارج سلامت) در کشورهای کم درآمد از محل پرداخت مستقیم از جیب تامین می گردد، این رقم برای کشورهای با درآمد متوسط 85 درصد (40 درصد کل مخارج سلامت)، و برای کشورهای پردرآمد 56 درصد (20 درصد کل مخارج سلامت) می باشد.

مخارج جهانی سلامت در سال 2002 برابر با ۳۲۰۰ میلیارد دلار بود (تقریباً 10 درصد تولید ناخالص داخلی جهان). تنها حدود 12 درصد از این مبلغ (350 میلیارد دلار) در کشورهای با درآمد کم و متوسط هزینه گردید. سرانه مخارج سلامت در کشورهای پردرآمد تقریباً 100 برابر کشورهای کم درآمد است (البته اگر این رقم را بر اساس هزینه زندگی تعدیل نماییم آنگاه سرانه مخارج سلامت کشورهای پردرآمد 30 برابر کشورهای کم درآمد خواهد بود).

بیمه خصوصی سلامت تاثیر اندکی بر کیفیت مراقبت در بسیاری از کشورهای OECD داشته است زیرا بیمه های خصوصی معمولاً برای تحت تاثیر قرار دادن کیفیت خدماتی که تامین مالی می نمایند، تلاشهای چندانی بعمل نمی آورند. نبود این تلاشها تحت تاثیر مجموعه ای از عوامل قرار دارد که از فقدان مقررات و انگیزه های مالی برای بیمه گران تا عدم مطلوبیت محدود نمودن انتخاب افراد و تسلیم ارائه کنندگان مراقبت سلامت در مقابل معرفی یک منبع جدید که تصمیمات مربوط به تناسب مراقبت را تحت تاثیر قرار می دهد، در بر می گیرد.

[1]. Duplicate